La mayoría de los países de América Latina ha desarrollado modelos de salud mixtos segmentados, donde coexisten los sistemas públicos y privados en los ámbitos asegurador y prestador, los que presentan diferentes realidades, producto de su historia de desarrollo, de la naturaleza de sus estructuras sociales, políticas y económicas, y de los problemas de salud que han debido enfrentar.

No obstante lo anterior, todos presentan características comunes, tales como segmentación por riesgo, por nivel de ingreso y tipo de cobertura. Los problemas de salud que enfrentan los países están relacionados principalmente con el envejecimiento de su población y con la pobreza; asimismo se observan problemas de eficiencia en la asignación de los recursos para intervenir en el origen de los problemas de salud a través de políticas públicas orientadas al desarrollo de esfuerzos de promoción de la salud y prevención de enfermedades propias de este perfil demográfico y epidemiológico. También se observan problemas de eficiencia en la gestión de redes de servicios de salud que entregan los servicios a las personas.

Este conjunto de condiciones afecta seriamente la equidad en el financiamiento, en el acceso y en la calidad de los servicios que recibe la población, constituyéndose éste en el principal desafío a enfrentar desde la definición de políticas hasta la regulación de nuestros sistemas de salud.

Cabe señalar que en las últimas décadas se han producido en la región importantes cambios en los modelos de desarrollo y también en los niveles de crecimiento de muchas de nuestras economías, lo cual lamentablemente no ha ido a la par con el desarrollo de nuestros sistemas de seguridad social y de salud por diversas razones, por falta de decisión política, por razones de financiamiento de organización y estructura, y finalmente también por falta de eficiencia en la asignación y gestión de los recursos.

Durante las últimas décadas se han hecho muchos esfuerzos para reformar los sistemas de salud en diversos países con distinta orientación, motivación y énfasis, lográndose diversos resultados en los distintos países, de hecho durante gran parte de la década de los noventa se desarrollan diversos procesos de cambio en los sistemas de salud, a inicios del 2000 se continúa con otro conjunto de transformaciones a los cuales se suceden aquellos procesos de transformación ocurridos entre los años 2005-2010.

En los últimos años, en diversos países y también en Chile, se ha puesto énfasis en cambiar los marcos normativos que regulan los sistemas de salud en su conjunto, con algunos objetivos centrales, el primero de ellos promover mayor equidad en el acceso, cambiando los sistemas de financiamiento, aumentando el aporte fiscal y estableciendo garantías de cobertura, calidad y financiamiento para las personas, tanto en el sistema público como privado, llegando incluso a explicitarlas en base a una especie de contrato social.

El segundo objetivo ha estado orientado a cambiar los modelos de atención de los sistemas de salud, desde sistemas centrados en la enfermedad a sistemas más preocupados de cuidar la salud, a través de políticas públicas que estimulan el mejoramiento en las condiciones de vida y los niveles de educación; que produzcan cambios de hábitos y conductas que afectan y deterioran los niveles de salud de la población y promuevan una mayor conciencia por el cuidado del medio ambiente, y por una mayor responsabilidad individual por el cuidado de la salud.

El tercer objetivo ha estado orientado a lograr una mayor integración público-privada en el contexto de la seguridad social, de forma tal de ir paulatinamente eliminando los estancos públicos y privados en los sistemas de salud.

No obstante lo anterior hoy nos encontramos aún con una América Latina en que muchos de sus países aún mantienen una estructura de sistemas de salud segmentados por ingresos y riesgos y en la cual coexisten como verdaderos estancos los subsistemas públicos y privados, salvo algunas excepciones en que ambos subsistemas se integran y colaboran activamente, como por ejemplo Brasil, Colombia y Costa Rica.

La regulación y control de los sistemas de financiamiento y de la prestación de servicios de salud

En este contexto y con los marcos legales dados que constituyen el marco regulatorio macrosectorial, la regulación y control específicos de los subsistemas público y privados, asegurador y prestador presenta múltiples desafíos, ya que el marco legal en el que se desenvuelven contempla un claro marco de incentivos para que, por un lado, los sistemas de salud públicos concentren a la población de mayor riesgo, mayor edad y menores ingresos y por otro lado, en el sector privado se concentre una población claramente seleccionada positivamente por niveles de ingreso y riesgo.

El subsistema público, así conformado, además ha sido insuficientemente regulado en el ámbito del aseguramiento y también en el de la prestación de servicios de salud, con consecuencias en los niveles de eficiencia y calidad de los servicios que producen; por su parte, el subsistema privado ha sido más regulado, pero en muchos países en forma claramente insuficiente y/o equivocada, y no necesariamente apuntando a los aspectos centrales que influyen en las bases de su funcionamiento, y que afectan sus niveles de calidad y eficiencia para cumplir con el rol social para el cual fueron creados.

Es importante destacar que el sistema de regulación y control que presenta mayor desarrollo es el de los seguros de salud, sin embargo el nivel de rigurosidad con que se aplican las normas regulatorias son diferentes en los seguros públicos y privados, por dos razones principales: la primera, porque no ha habido en el pasado reciente clara conciencia de la necesidad de regular y controlar, más allá de los controles administrativos, a las entidades públicas que gestionan financiamiento respecto de si cumplen en forma eficiente con su rol de proteger a sus beneficiarios; la segunda tiene que ver con el origen de la regulación de los seguros, la cual nace para controlar a los seguros privados.

Cabe señalar que sólo en los últimos años ha ido quedando clara la necesidad de incorporar como sujeto de regulación y control a los sistemas aseguradores públicos y/o a las entidades responsables de gestionar el financiamiento público.

En el ámbito de la prestación de servicios de salud, principalmente en la "regulación de la calidad de los servicios" el desarrollo de los sistemas de regulación y control en los países participantes es mucho mas limitado, ya que en general se ha enfocado a la etapa de autorización de funcionamiento de las instituciones de salud, pero se ha avanzado menos en la regulación de sistemas de calidad que garanticen estándares mínimos aceptables de calidad a las personas, en el desarrollo y aplicación obligatoria de sistemas de acreditación y en la instalación de sistemas de gestión de riesgo en los establecimientos de salud, que eviten eventos adversos con consecuencias que pueden ser graves para las personas.

Nuevamente aquí se observa una especie de doble estándar ya que la poca regulación que existe se aplica principalmente al sector privado que concentra a la población de mayor ingreso relativo, de mejor perfil de riesgo y, en menor medida, al sector público que concentra a los más pobres.

Esta situación asimétrica entre los sistemas público y privado ha agravado la inequidad propia de estos sistemas de salud mixtos segmentados, toda vez que la población mas desprotegida y cubierta por los sistemas públicos es la que ha estado menos protegida por la regulación. A pesar de esto, existe una clara tendencia a modificar esta situación, ya que en diversos países se avanza a diferente ritmo, pero en la misma dirección, "hacia el establecimiento de sistemas de regulación únicos" para ambos subsistemas de salud público y privado, en las áreas de financiamiento y de prestación de servicios de salud, iniciándose dicha regulación en los sistemas públicos en torno a la cobertura de servicios a los cuales la población tiene garantizado su acceso.

No obstante lo anterior, los organismos encargados de cumplir con estas funciones se encuentran con diversos problemas, algunos vinculados con el ámbito de atribuciones que se les entrega, otros con el nivel de recursos que se les otorga para el cumplimiento de su función, pero primordialmente por el bajo grado de autonomía y poca independencia para desempeñar su rol, principalmente respecto del sistema público de salud.
El factor más importante mencionado como dificultad por los países para lograr altos niveles de eficiencia en la función reguladora, tiene que ver con el grado de autonomía que las instituciones reguladoras deben gozar para desempeñar su rol, principalmente cuando se trata de incorporar la regulación a los sistemas públicos y a los profesionales médicos. Es importante que los organismos responsables de la regulación sean profesionalizados, autónomos, y con un importante grado de independencia de las autoridades políticas sectoriales para que puedan ejercer su rol y estén ajenos a las coyunturas que son propias del quehacer político.

Si se quiere ganar la confianza de la ciudadanía, estos organismos deben ganar en credibilidad e imagen de excelencia técnica, y ello no puede estar sujeto a repentinos y frecuentes cambios de las autoridades que dirigen las entidades reguladoras por razones absolutamente ajenas a su propio desempeño.

Otro aspecto mencionado como esencial es el marco normativo y legal que rige a los sistemas de salud, ya que muchos de ellos están diseñados de forma tal que contemplan incentivos mal enfocados, los cuales estimulan ciertas conductas en los actores, las que por mucho que la entidad reguladora intente corregir le será imposible. Sólo a modo de ejemplo, el marco regulatorio de los sistemas de financiamiento de un sistema de salud mixto de salud de tipo segmentado es el responsable directo de la selección de riesgos y es el que provoca que los mayores riesgos y los menores ingresos se concentren en el sistema público y los menores riesgos y mayores ingresos en el privado, y no hay norma reguladora que evite este comportamiento en forma eficiente, salvo cambiar el marco de incentivos que provoca este efecto no deseado.

El tercer problema importante que afecta la eficiencia regulatoria es el marco que regula el desarrollo institucional y el ámbito de acción de estas instituciones, ya que si éste no es adecuado a la magnitud de los problemas que deberán enfrentar, no sólo no los resolverán sino que además perderán prestigio social, lo que las debilitará frente a la población y a sus regulados. En efecto, el nivel de autoridad, desarrollo y profesionalismo institucional debe ser coherente con el ámbito de responsabilidad de la institución y los instrumentos que deben disponer deben ser adecuados para enfrentar en forma oportuna y eficiente las demandas de las entidades reguladas, de forma tal que le permita aplicar mecanismos de regulación adecuados y que se pueda estimar su impacto sobre el problema que se quiere resolver, pero con el mismo énfasis que permita conocer las externalidades de dicha regulación, las cuales pueden entorpecer el desarrollo de las instituciones de salud públicas y privadas, afectando en último término a la población beneficiaria.

La contingencia

Es imposible abstraerse a estas alturas de la exposición del contexto en el cual se desarrolla el sistema de salud chileno, el cual en gran medida tiene características muy similares a las del resto de los países del Continente: es un sistema mixto segmentado, con una clara selección de riesgo, en el que se concentran los peores riesgos en el sistema público y también la población de más bajo nivel de ingreso, y en el sistema privado se concentra la población de menor riesgo y de mayor nivel de ingreso relativo. Lo anterior genera que el gasto por beneficiario sea más del doble en el sector privado que en el sector público, a pesar de los importantes incrementos de aporte fiscal que ha recibido el sistema público en las últimas dos décadas .

La eficiencia del sistema de salud aún es considerada insuficiente, a pesar que en la última década ha mejorado sustancialmente respecto de la anterior y de los resultados que tiene nuestro país en comparación con otros de similares niveles de gasto y de desarrollo social y económico.
De acuerdo a estudios del Instituto Salud y Futuro, publicados a inicios del año 2009, entre los años 1998-2006 el índice de rendimiento del gasto en salud del sistema público, construido sobre la base de una razón entre un índice de prestaciones valoradas y un índice del nivel de gasto, disminuyó en un 8,5%, es decir que el 8,5% del mayor gasto no se tradujo en mayor producción. Por su parte, el mismo índice en las Isapre disminuyó en alrededor de un 20%. La baja en ambos sistemas lleva a descartar como única fuente del menor rendimiento de los recursos la ineficiencia y nos acerca más hacia hipótesis vinculadas con incrementos reales de precios y aumento de la complejidad de las prestaciones.

Los niveles de inequidad del sistema de salud chileno son muy elevados, a pesar del gran esfuerzo que se ha hecho a partir de la última reforma al sistema de salud, en que el gasto en salud se ha más que duplicado y en el cual, mediante el sistema AUGE, se han reducido las brechas en cuanto a financiamiento y acceso a los servicios de las patologías priorizadas. De hecho, más de 8 millones de personas se han atendido por este sistema en los últimos 5 años. No obstante lo anterior aún hay listas de espera en el sistema público en las patologías AUGE y también en mayor cantidad en las que no lo son, estimaciones recientes del Ministerio de salud establecen que existen a la fecha cerca de 600.000 personas en listas de espera para resolver patologías AUGE y no AUGE.

Este es un tema efectivamente de la mayor relevancia y se requerirá de soluciones en las cuales participen en forma articulada tanto el sector público como el privado, para lo cual el FONASA deberá desarrollar instrumentos eficientes y modelos de compra adecuados que permitan cautelar que el sector privado actúe con criterio de costo efectividad asumiendo parte del riesgo y se establezca como requisito que los prestadores estén convenientemente acreditados para garantizar niveles de calidad mínimos razonables.

Asimismo el FONASA deberá además diseñar y desarrollar sistemas de reaseguros que impidan que los prestadores de servicios de salud privados seleccionen positivamente los riesgos cuando un paciente recurra por un servicio.

Los niveles de satisfacción de la gente con sus sistemas de salud están bajos, en el público por la calidad de los servicios que reciben y en el privado por el rápido y creciente nivel de costos de los planes, lo cual unido a la diferencia de precios por edad y sexo está generando hoy una situación que puede tener grandes implicancias si no se resuelve adecuadamente.

En efecto, hay una resolución pendiente de un dictamen de constitucionalidad y de decisión política respecto de la legitimidad de aplicar diferencias de precio en los seguros privados de salud por razones de edad y sexo en los planes de Isapre financiados por la cotización obligatoria para salud. Aquí nuevamente el país enfrenta un desafío importante, ya que si no se resuelve adecuadamente el problema, las consecuencias pueden ser negativas, razón por la cual hay que tender hacia soluciones en que se establezcan sistemas de compensación de riesgos debidamente regulados.

Como podemos observar todos los sistemas de salud son muy dinámicos, de hecho Chile viene saliendo de una de las reformas más profundas a su sistema de salud de los últimos 30 años y sólo a 5 años, en algunos casos por temas que quedaron pendientes en esa reforma, o por nuevos problemas que han surgido, o cambios que no se implementaron o no se hicieron adecuadamente, se hace necesario desarrollar nuevos procesos de cambios y/o ajustes al marco normativo de nuestro sistema de salud.

En el reciente Congreso sobre Regulación una de las variables que cruzó la discusión durante todo el evento fue básicamente aquella que permitió dejar en evidencia que los sistemas de salud están en permanente cambio y procesos de ajustes, sin embargo también quedó en evidencia que dichos cambios no siempre van a la base de los verdaderos problemas que generan, como son la inequidad en el acceso y el desarrollo de sistemas de salud públicos y privados que no siguen las orientaciones de los sistemas de la seguridad social y las necesidades y expectativas de la población.

por Héctor Sánchez
Director Ejecutivo
Instituto Políticas Públicas y Gestión en Salud
Salud y Futuro
Universidad Andrés Bello